25-27 settembre 2008
Hotel Relais Bellaria - Bologna
Cognome
Nome
Istituto
Indirizzo istituto
Reparto
Ruolo
CAP
Cittą
Provincia
Telefono
Fax
Cellulare
Email
Dati obbligatori per attribuzione crediti formativi ECM
Nato a
il
Codice fiscale
Professione
Specialista in
E-mail
Recapito telefonico
Indirizzo privato
Quota di iscrizione
Soci SIP,SITOX,SIF: 120.00 €
Operatori sanitari non medici e specializzandi: 60.00 €
Non Soci: 180.00 €
Dati per la fatturazione
Intestare fattura a
Indirizzo
Codice fiscale o Partita IVA
Modalità di pagamento
Assegno bancario non trasferibile intestato a
Numero assegno
Banca
Bonifico intestato a
Carta di credito
